Nosná - nosohltanová mandľa.

Zväčšena nosná mandľa sa môže prejavovať aj dlhotrvajúcim kašlom. Buď zo zatekajúcich hlienov z nosohltana, ktoré dráždia hrdlo a dieťa sa ich snaží vykašlať. Alebo je to spôsobené tým, že dieťa dýcha ústami, zadná stena hrdielka sa vysuší a to dráždi na suchý záchvatovitý kašel, ktorý je najsilnejší vačšinou ráno. Ale najčastejšie je to kombinácia oboch prípadov, čiže suché hrdielko a zatekajúce hlieny.

Dýchanie nosom podporuje rast prínosových dutín, dýchame aj nimi, čize sa zväčšuje priestor na dýchanie a je to dokopy veľkä čistiaca stanica. A je tým aj ovplyvnený náš výzor. Ústna dutina nemá taku kapacitu ako nos s prínosovými dutinami a preto, aby sa zväčšila veľkosť nádychu ústami, tak sa mení tvar podnebia z pekného plochého na tzv. gotické  - má vysokú klenbu, čo vplýva na tvar zuboradia a rôzne zubné problémy /predkus, zly zkus a pod/. Zároveň so zvyšovanim klenby tvrdého podnebia sa toto podnebie vtlača do nosových dutín a zmenšuje ich priestor. Dieťa dýcha otvorenými ústami, čo okrem iného má za následok, že dieťa vyzerá "prihluplo".

Správne je teda dýchať nosom, pokiaľ dýchame ústami, nedostáva telo toľko kyslíka ako by malo. 
Jeden z následkov nedostatočného dýchania je aj chrápanie, nočné nepokojné spanie - dieťa putuje po posteli, prehadzuje sa, budí sa, škrípe zubami, mrnčí, lebo telo si podvedome hľadá polohu, v ktorej sa mu lepšie dýcha. Dieťa môže byť cez deň pre nedostatočne kvalitný a pokojný spánok nervózne, podráždené, unavené, niekedy napriek únave je paradoxne hyperaktívne, neposedné, na nič sa nevie sústrediť, lebo mozog si v noci dostatočne neoddýchol.

Ďalšia podstatná vec je, že v nosohltane je vyústenie vnútorných sluchových trubíc /Eustachova trubica/, čo je prepojenie medzi nosom a stredným uškom. Toto prepojenie zabezpečuje odtekanie sekrétu, ktorý sa tvorí v strednom ušku /ako na každej sliznici, žiadna zdravá sliznica nie je suchá/, zabezpečuje vyrovnanie tlakových pomerov v strednom uchu.

Pokiaľ stojí hlien /sopeľ/ na nosnej mandli, môže tento hlien /kedže nevie ztiecť dole, kedže je tam zväčšena nosná mandľa/ prejsť cez tú sluchovú trubicu do stredného ucha a je na svete zápal stredného ucha . Viac o mechanizme vzniku a možnosti liečby zápalu stredného ucha je v mojom ďalšom článku.

Ak nosná mandla tlačí na to prepojenie, tak sa zastavi ventilovanie stredného ucha, vznikne podtlak, blana bubienka sa vpáči. Následkom toho môže byť, že dieťa udáva buď bolesť uška, alebo zhoršený sluch /alebo si to vsimnú najbližší, že dieťa nereaguje na prvé oslovenie, púšťa si hlasno telku, opakovane sa pýta na to isté, robí chyby vo vyslovovaní slov, nerozumie dobre a pod/. Pri dlhotrvajúcom podtlaku sa začne nasávať tekutina z okolia a hromadí sa v uchu /kedže nemá ako odtiecť cez sluchovú trubicu, ktorá je blokovaná zväčšenou nosnou mandľou/, tým sa zhorší sluch /zvuk sa horšie prenáša cez tekutinu ako vzduchom/, môže dosjť k porušeniu hybnosti sluchových kostičiek, a znovu môžu byť bolesti ucha.

Niektoré deti sú odoslané na vyšetrenie logopédom pre poruchy reči, problémy s vyslovovaním niektorých hlások. Často je to následok poruchy sluchu, čiže dieťa nevie rozoznať niektoré hlásky, mýli si ich a nepočuje samo seba dobre pri ich vyslovovaní.

Medzi menej časté príznaky patrí aj nočné pomočovanie. Súvisí to pravdepodobne s nekvalitným spánkom. Tu treba okrem nosnej mandle vylučiť príčinu v infekte močovych ciest, či nevhodnom režime.

Nie každé dieťa reaguje na zväčšenie nosnej mandle častými infektami, niektoré deti majú "len" poruchu sluchu, niektoré "len" chrápu a preto nie sú dostatočne odpočinuté a nevedia sa nič sústrediť /a ani ich rodičia/, niektoré majú "len" zápaly ušiek. A niektoré deti majú všetko naraz.

Diagnostika

 Diagnózu zväčšenej mandle musí vyslovit Otorhinolaryngológ /ORL, ušno-nosno-krčný doktor/ na základe vyšetrenia dieťaťa. Mal by vyšetriť pohľadom uši, nos, ústnu dutinu. Prehmatať  krk, či nie sú zväčšene krčné uzlinky. To je základné vyšetrenie pri každej návšteve ORL.

Samotná nosná mandľa nie je viditeľna pri otvorení úst, pokiaľ teda nie je enormne zväčšena. preto ju musí vyšetrit endoskopicky. Endoskop je opticky prístroj, taká "rúrka" so svetielkom, cez ktorú lekár pozerá, alebo je napojena na monitor a tam sa zobrazuje vyšetrovaná oblasť. Môže sa vyšetrovať cez nosnú dutinu alebo cez ústa. Pri oboch spôsoboch je nutná aspoň trošku spolupráca dieťaťa. Ani jeden spôsob nie je bolestivý, ale deti sa ich boja, čo je ale pochopiteľné.

Pri vyšetrovaní cez nos sa môžu pred vyšetrenim naložiť do nosa vložky s lokálnou anestézou, ktoré nosnú dutinu znecitlivie, ale zároveň to spôsobí odpuchnutie nosovej sliznice, čo môže viesť k tomu, že sa napr. nediagnostikuje alergický opuch sliznoce v nose.

Pri vyšetrovaní cez ústa by dieťa malo byť uvoľnené, nemalo by sa napinať, malo by dýchať otvorenými ústami, ale nie rýchlo, normálne klľudne si dychať, pokiaľ dieťa nedycha ústami pri vyšetreni, je velmi výrazný napinací refley, čim sa uzavrie nosohltan a nosná mandla sa nedá dobre vyšetriť.

Nosná mandľa sa dá ešte vyšetriť zrkadielkom cez ústa. Rovnako si dieťa dýcha ústami ako pri endoskopickom vyšetrení. Zrkadielko je ale nutné pred vyšetrením nahriať na telesnú teplotu, aby sa nezarosovalo. Je dobré dieťa na to pripraviť, aby sa nezľaklo, hlavne keď má ambulancia staršie vybavenie a nahrieva sa nad kahanom. Lekár vždy skuša či je zrkadielko teplé tak akurát, takže popálenie dieťaťa určite nehrozí.

Pri extrémne nespolupracujúcom dieťati /či už pre vek, alebo strach/ sa dá nosná mandľa vyšetriť aj pohmatom. Lekár prstom cez ústa nahmatá nosnú mandľu a tak posúdi jej veľkosť.

Pri problémoch s uškami treba vyšetriť uši pod mikroskopom, treba všetriť sluch dieťaťa - šeptom, audiometricky, tympanometricky. Audiometria sa robi u spolupracujúcich detí, ktoré už chapu, čo sa od nich vyžaduje /stlačiť tlačítko, keď počujú zvuk/, zistíme tak o akú poruchu sluchu sa jedná /teda či je postihnuté stredné alebo vnútorné ucho/ a vieme určiť veľkosť poruchy.  Tymanometriou zistime, ako sa prenaša zvuk cez stredné uško, či je alebo nie je v strednom ušku tekutina.

Ďalšie možné vyšetrenia podľa problémov dieťaťa a nalezu pri všetrení sú - výter z krčných mandlí, nosa, nosohltana. U starších detí v ramci pátrania po ložisku infekcie rentgen prínosovych dutín.

Liečba

Pokiaľ je nosna mandľa hraničnej veľkosti, je možné skúsiť ju zmenšiť medikamentózne. Dôkladnou toaletou nosa /pozri môj druhý článok/, povzbudením inunity /otužovanie, vitamíny, bylinky, lieky na imunitu, či už voľnopredajné alebo na predpis/, prevencia ochorení, adekvátne preliečenie infektov a môžu sa použiť lieky antihistaminiká a do nosa lokálny kortikoid alebo lokálne antihistaminikum. Tieto pomáhajú odpuchnúť sliznice, nielen pri alergickom podklade, lieky ale treba nechať zatiecť do nosohltanu, čiže po ich aplikácii treba záklon hlavy. Pokiaľ býva dieťa často choré, bolo by dobré spraviť výtzeri aspoň u najbližšej rodiny, či niekto nie je bacilonosič.

Táto liečba môže ale nemusí pomôcť zmenšiť nosnú mandľu, mala by trvať aspoň mesiac a potom zhodnoťiť efekt ličeby.

Pokiaľ liečba nezaberá alebo je nosná mandľa veľmi veľká, tak je potom doporučená operačná liečba.

Operačná liečba

Pokiaľ lekar zistí, že je nosná mandľa zväčšena a robí problémy, tak ju treba operačne zmenšiť. Operačný zákrok sa nazýva Adenotómia. Nakoľko nosná mandľa nemá svoj vlastný obal /ako majú krčné madle/, tak sa nedá odstrániť úplne /vždy je riziko, že tam nejaká bunka ostane/ a teda je určité riziko znovudorastenia.

Predoperačné vyšetrenia zahŕňa odber krvi, čiže krvný obraz, základná biochémia, zrážanie krvi, kompletné pediatrické vyšetrenie a ak je v pláne operácia v celkovej narkóze, tak je potrebne aj predanesteziologicke vyšetrenie /ciže vyšetrenie lekarom, ktorý uspáva dieťa/, tento lekár zároveň aj určí, či treba dieťa nejako špeciálne pripraviť na operáciu /lieky, či treba nejaké podať ..to závisí už na ostatných ochoreniach dieťaťka - alergia, srdiečko a pod/. Tieto vyšetrenia môžu byť maximálne 14 dní staré. Presne ale všetko vysvetlí konkrétne zdravotnícke zariadenie, kde sa operácia vykoná, každá nemocnica má svoj vlastný systém.

Dieťa musí byť na zákrok aspoň 2 týždne zdravé /bez akútnch , novych ochorení/ a bez anibiotík /pokiaľ sa nejedná o dlhodobú liečbu. Lieky, ktoré berie dieťa dlhodobo nie je potrebne vysadiť, ale upresni to predoperačné vyšetrenie.

Na zákrok, či už v celkovej alebo lokálnej enestéze, treba byť aspoň 4 hodiny nalačno.

Operácia prebieha v lokálnej alebo celkovej anestéze.

Lokalna anesteza:

Lokálna anestéza, čiže dieťa nespí je pri vedomí, ale je pod vplyvom sedativ , "oblbovákov", aby dieťa veľmi nevnímalo, čo sa s ním deje. A veľmi dobrý účinok týchto liekov je, že vo vačšine prípadov spôsobujú krátkodobí výpadok pamäti, čiže dieťaťko si na zákrok nepamäta.

Po podaní lieku dieťatku /sirup, tabletka, injekcia/ je dieťaťko sledovane a pri vrchole účinku /niektoré deti plačú, iné su vysmiate, niekedy je prechodné dvojité videnie, niekedy sú deti hyperaktívne, niektoré deti su take omamené akoby "pripité"/ sa dieťaťtko odvedie na operčný sál, kde sa prevedie zakrok.

Ten sa robí cez ústa, dieťa sedí, je pevne držane zdravotníckym personalom, aby sa nemyklo. Zákrok je rýchly, potom diťtaťko povyplúva a vyfúka krvičku /ako pri každej operácii aj túpo sprevádza krvácanie/. Po skonrolovaní úst, či krv už nezateká z nosa do úst ide dieťatko k rodičom /alebo k sprevadzajúcej osobe/. Naďalej može vyplúvať a fúkať z nosa ešte krv, ale nesmie toho byť veľa. Dieťa je priebežne sledovane zdravotníckym personálom. Krvácanie väčšinou velmi rýchlo prestane.

Dieťa po chvili zaspí alebo účinok oblbováku plynule odoznie. Hodinu po zákroku, pokiaľ dieťa nespí alebo nekrváca, sa môže skúsiť napiť, najprv málo, pokiaľ nezvracia tak može po malých dúškoch piť. Jesť najskôr po troch hodinách.

Výhody lokálnej anestézy: rýchly zákrok, pri podaní "oblbovákov" strata pamäti na obdobie zákroku, minimum liekov /hlavne žiadne anestetiká/

Nevýhody: tým, že sa zákrok robí "naslepo" /čiže operatér nevidí miesto operácie/ je väčšie riziko ponechania zvyšku tkaniva a teda väčšie riziko dorastania, cielene sa nedá zastaviť krvácanie, je riziko, že oblbovák nezaberie a teda dieťa si bude pamatať celý zákrok, nedajú sa ošetriť ušká ak sú postihnuté.

Celková anestéza:

Dieťatko po príprave, ktorú urči anesteziológ, je úplne uspaté, jeho životné funkcie sú monitorované, dýchanie riadi stroj. Po uvedení dieťaťka do anestézy sa zákrok robí cez ústa pod kontrolou optiky, cize operatér vidí celé operačné pole a teda vie odstrániť takmer celú nosnu mandľlu, vie cielene zastaviť krvácanie, vie ošetriť ústie sluchových trubíc. Dieťatko sa z anestézy budí až keď je zákrok ukončený, krvácanie zastavené.

Po zobudení, keď už má dieťatko má reflexy, je pri vedomí a akotak spolupracuje /odpovedá na základne otázky, alebo aspoň adekvátne prikivuje/ ide na svoju izbičku. Po zákroku je sledované zdravotnickym personalom. Dieťa môže vyfúkat ružový soplik, alebo vypľuť ružové sliny, ale nie čerstvú krv..to treba hlasiť hneď zdravotníckemu personálu.

Výhody celkovej anestézy: zákrok sa robí pod kontrolou zraku, čiže je menšie riziko ponechania zvyšku tkaniva a teda menšie riziko dorastania, cielene sa dá zastaviť krvácanie, dajú sa ošetriť sluchové trubice a ušká /viď môj článok o zápale stredného ucha/, dieťa si určite zákrok nepamäta

 Nevýhody: lieky pri celkovej anestze a rizika celkovej anestézy, zákrok trvá dlhšie /ale väčšinou do hodiny/, možný pooperačný opuch mäkkého podnebia a uvuly /to je ten čapíl, čo visí v ústach/..a teda huhňavy hlas a sťažene prehĺtanie, môžu byť väčšie bolesti /ale stačia bežné lieky na bolesť/

Celkovo je vo svete trend robiť tento zákrok v celkovej anestéze, lokalka ostava pre veľmi male detičky, tam kde je celková anestéza veľké riziko, pokiaľ je problém len s dychaním, či na žiadosť rodiča. Pokiaľ sa jedná o opakovany zákrok, alebo ak sú problémy s uškami tak je doporučená celková anestéza.

Rekonvalescencia - zotavenie sa zo zákroku

Deti znášajú tento zákrok vačšinou veľmi dobre. Môžu byť bolesti, ktoré treba tlmiť liekmi na bolesť, väčšinou zaberaju bežné lieky na bolesť.--ale nesmie sa acylpyrin.

Zhojenie sliznice /je jedno či po lokálke alebo po celkovej/ trvá tých 14 dni, pričom väčšinou po 7 dňoch je sliznica takmer zhojena. Rana sa hojí sliznočnou chrastou, akoby povlakom. Niekedy ak je povlak hrubší môže z úst zapachať, nejedná sa o infekciu. Po zákroku sa môžu uvoľniť z nosa hlieny a stekať z nosa dole do hrdielka. Môže pomôcť preplach nosa, ale treba najprv skúsiť, či neštípe, predsa len rana a soľ.

Po operácii je dôležitý pitný režim. Nedoporučuje sa horúce, bublinkaté, kyslé a príliš sladke nápoje. Strava má byť mäkšia, aby dieťa nemuselo veľmi žuvať, tiež nie horuca, ale v podstate môže jesť skoro všetko. Treba dodržať kľudový režim aspoň týždeň /čo je veľmi náročné, pretože väčšina detí nemá žiadne potiaže a teda nechápe, prečo nesmie von, behať a pod/, nesmie sa chodiť na slnko. Teplo rožširuje cievy a teda môžu krvácať. Čiže sa nedoporučuje ani kúpanie a pozor tiež na umývanie vlasov v predklone.

Minimálne týždeň by dieťa nemalo isť do kolektívu.

Po adenotómii sa u detí, najmä u menších, spontánne obnoví dýchanie cez nos. Je ale dôležité si uvedomiť, že deti, ktoré dlhodobo dýchajú cez ústa, sa odnaučia pri dýchaní používať nos a po určitom čase sa u nich vyvinie tzv. habituálne dýchanie cez ústa, ktoré bude trvať aj po vybratí mandle. Tento problém netreba podceňovať, lebo ak má dieťa vytvorený pevný návyk dýchania cez ústa, sám sa nevyrieši a takéto dýchanie môže pretrvávať aj v dospelosti. Preto dieťaťu treba pomôcť. Je veľmi dôležité, aby si operácii rodičia všímali, ako dieťa dýcha. Ak stále dýcha cez ústa, treba ho opakovane upozorňovať, aby si ústa zavrelo a samo si uvedomilo, že nos je už voľný. To však často nestačí. Je dobré hravou formou dieťa nútiť, aby nos začalo používať. Dá sa to napríklad tak, že si rodičia po stole fúkajú pomocou nosa kúsky vaty a triafajú ich do bránok alebo deti rozfúkávajú nosom plastové vrtuľky (také, ako dostať na kolotočoch). Veľmi dôležité je aj to, aby vedeli deti správne smrkať. Trénujeme aj techniku dýchania, viackrát za sebou sa nadýchneme a následne pomaly vydýchneme cez nos oboma dierkami, potom striedame jednu a druhú nosovú dierku. Tieto cvičenia opakujeme každý deň, až kým dieťa nenadobudne znova správne dýchacie návyky.

Pooperačné komplikácie

Našťastie nie sú časté.

TEPLOTY - každá operácia je stres a pri strese deťom veľmi rýchlo môže stúpnuť teplota. Treba zvýšiť pitný režim. Pri výstupe teploty nad 38 st. podavame lieky na zniženie teploty. Treba vylúčiť infekciu, ktorá by teploty spôsobila a preliečiť ju.

INFEKCIA  - každá operácia je záasahom do imunity..pretože telo je operáciou oslabené a vydáva veľa síl na hojenie, teda je náchylnejšie na infekcie. Treba každú infekciu dôkladne a adekvátne preliečit. Nie vždy sú nutné antibiotiká. Infekcia predlžuje čas hojenia.

KRVÁCANIE  - akonáhle dieťaťko po operácii krváca, treba isť do nemocnice /aj so spravou  o zákroku/, najlepšie na ORKL pracovisko. Lekár dieťa vyšetrí podľa krvácania určí, či stačia lieky na zastavenie krvácania, tamponáda alebo treba zopakovať zákrok. Niekedy je nutná hospitalizácia, málkoedy je krvácanie tak závažné, že je nutná transfúzia.

Opuch v hrdle..niekedy spôsobí, že po prehltnutí ide potrava alebo tekutiny von nosom...je to prechodné a po ústupe opuchu to zmizne.

Zápach z hrdla ..je spôsobený povlakom na rane..treba preplachovat nos ale aj vylučit infekt.

Ďalšou komplikáciou po adenotómii môže byť otvorená rinolália-fufňavá reč ak po adenotómii zostane veľký priestor v nosohltane, táto komplikácía sa rieši foniatrickou rehabilitáciou mäkkého podnebia.

Zriedka môže po adenotómii vzniknúť Griselov syndrom-zápal  kĺbu prvých krčných stavcov  (C1-2 atlantoepistrofický kĺb), ktorý vzniká prestupom infekcie z rany. Pri tomto syndróme má dieťa naklonenú na jednu stranu a liečba spočíva v podaní antibiotik a následnej rehabilitácii.

Kontraindikácie chirurgického výkonu:

Adenotómia sa nesmie vykonávať u pacientov s poruchou zrážania krvi, respektíve treba ich pripravit hematológom na zákrok,  a u pacientov s vývojovou poruchou mäkkého podnebia, k tomuto sa má vyjadriť špecializované pracovisko.

MUDr. Lucia Nemašiková